TERAPIA SEXUAL

La terapia sexual está enmarcada dentro de las psicoterapias breves, focalizada y de objetivos limitados, que tiene sus bases u orígenes en la terapia de la conducta planteada por Joseph Wolpe (1973), a la que progresivamente se le han ido agregando técnicas de otras tendencias, principalmente la terapia cognitiva.

Es breve por que dura pocas sesiones (8 a 16, una por semana), focalizada porque se centra en un problema específico  y de objetivos limitados por que se plantea la remisión del síntoma que trata (Sapetti, A. 1994), a diferencia de las psicoterapias analíticas que son terapias prolongadas, inespecíficas (no se centran en un solo problema) y sus objetivos son muy extensos, tanto como reorganizar la personalidad del paciente.

La terapia sexual se hace preferiblemente en pareja, delimitando los problemas que se van a tratar, luego  se da una información y análisis del problema,  se educa a los pacientes en conocimientos necesarios de sexología, se instruye en los principios básicos de una sana función sexual, se entrenan en técnicas de relajación muscular y control de la ansiedad y se asignan tareas o ejercicios para practicar con la pareja de acuerdo al tipo de patología que presenten. Regularmente, si es necesario, los médicos sexólogos se apoyan además en fármacos que tengan efectos terapéuticos demostrados científicamente, incluyendo placebos. En algunos centros se apoyan en terapistas sexuales, que son personas entrenadas para practicar las tareas o técnicas sexológicas  con el paciente.

La terapia sexual se inicia delimitando el problema, cual es la patología y cuales sus posibles orígenes: orgánicos, psicológicos, de la pareja o mixtos (mixto es lo más probable).  Debiéndose  Corregir cada uno de ellos. (Montiel,F. 2009)

El primer aspecto que revisamos es la ignorancia en materia sexual. Muchas parejas no conocen su anatomía ni su fisiología sexual y hay que comenzar por educarlos. Como consecuencia de esta ignorancia se desarrolla  una actitud negativa hacia el sexo, sobre el que se tejen mitos y creencias que destrozan la vida sexual. Se piensa que el sexo en sucio, pecaminoso, peligroso, etc., lo cual hay que corregir.

Otro aspecto a investigar son las “cicatrices sexuales”, reales o imaginadas. Existen muchas personas que han sido abusadas sexualmente en su infancia o a cualquier  edad o que tiene fantasías al respecto, lo cual ocasiona miedos, resentimientos, culpa que pueden condicionar disfunciones. En estos casos se impone superar estas cicatrices.

Los sentimientos de culpa pueden causar inhibición sexual. Hombres y mujeres se pueden sentir culpables de no estar a la altura de su pareja, en lo social, económico, en lo físico y en lo sexual. En otras ocasiones sienten que han cometido algo indebido e imperdonable.  Tienen sentimientos de minusvalía y baja autoestima, que  les impide desenvolverse sexualmente.

La aprehensión y anticipación de mal desempeño sexual es bastante frecuente. La persona piensa que debe tener un extraordinario desempeño en la cama para que su pareja lo aprecie y cada vez que va a tener actividad sexual es como que si fuese a presentar un examen final de fisiología o anatomía, se angustia, se pone tenso, no disfruta y lo más probable es que tenga un mal desempeño, cerrando un circulo vicioso.

Auto- imagen corporal negativa. Hoy en día muy frecuente debido al bombardeo de los medios de comunicación sobre la belleza corporal, que imponen que las mujeres deben verse delgadas,  con senos turgentes, etc. Y los hombres musculosos con penes equinos, etc.

Relación de pareja conflictiva. Muchas parejas arruinan una buena relación sexual por que se llevan sus diferencias y conflictos a la cama.

Rencor y desquite. Hay personas que usan el sexo para castigar a su pareja por algún resentimiento que tengan hacia ella y de esta manera abaten  la vida sexual de ambos.

Falta de  tiempo. Muchas parejas no dedican el tiempo suficiente, adecuado y oportuno para tener  su ejercicio  sexual, dejando a esta actividad de última en su agenda. A veces por sus múltiples obligaciones, otras por la rutina y el aburrimiento.

Ambiente físico inadecuado. En una oportunidad me consultó una pareja porque él eyaculaba muy rápido y ella no lograba el orgasmo. Cuando les pregunté por el ambiente físico donde tenían sus encuentros sexuales, me contaron que en un chinchorro ¡debajo del camión! (el paciente era camionero). Como esta pareja hay muchas otras que realizan su actividad sexual en lugares inadecuados, por lo incómodo, mal oliente, ruidoso, caliente (o frio), peligroso y/o poco íntimo.

Depresión, ansiedad, duelo y estrés son factores que no podemos olvidar ya que provocan no pocas veces disfunciones sexuales.

Por lo menos en una oportunidad se debe realizar una entrevista individual con cada miembro de la pareja, para revisar culpas, resentimientos, rencores o cualquier aspecto que pueda requerir de una entrevista a solas.    

Una vez revisados estos problemas, se corrigen los errores que tenga la pareja, por separado o juntos (dependiendo del problema) dándoles una información comprensible  de su anatomía, fisiología y fisiopatología. Es necesario entrenarlos en los fundamentos básicos de una sana función sexual.

FUNDAMENTOS  BÁSICOS  DE  UNA  SANA FUNCIÓN  SEXUAL

1)    Disponer de tiempo suficiente. La función sexual requiere un mínimo de tiempo para que las diferentes fases de la respuesta se desarrollen adecuadamente, individualmente y sincronicen entre la pareja.  Es incorrecto realizar la función sexual contra reloj. Una a dos horas son necesarias para que todas las fases se activen y desactiven cómodamente. Ocasionalmente una pareja podrá tener un coito de unos minutos, porque “le provocó” en ese momento, pero que no sea la norma.    (O`Connor, D. 1990)

2)    Entender el sexo como una diversión. El sexo no debe ser una obligación o un trabajo El sexo es para divertirse, es un juego, una distracción. … (O`Connor, D. 1990).              Hay dos tipos de pescadores, el pescador deportivo y el pescador de oficio. El pescador deportivo disfruta la pesca. Desde  unos días antes va preparando sus enseres, anzuelos, cuerdas, señuelos, etc. El día de la pesca está emocionado pensando en los peces que conseguirá. El barro, los zancudos, la lluvia son una delicia para él; cuando saca un pez lo disfruta plenamente y si no saca ninguno piensa que la próxima vez será. El pescador de oficio cuando tiene que salir de pesca se preocupa por los inconvenientes que puedan surgir, le molesta el barro, los zancudos y el mal tiempo. El siente que pescar es una obligación, un deber, una carga.    Si no pesca se angustia. Igual pasa con el sexo, unos lo toman como una diversión y otros como una obligación.

3)    Realizar la función sexual en un ambiente cómodo,  agradable, con temperatura adecuada, con intimidad, resguardado, con luz tenue e indirecta, sin malos olores, sin ruidos molestos. Si alguna vez la pareja le apetece una travesura y realiza un coito en el rio, por ejemplo, no tiene nada de malo, más bien sirve para cambiar la rutina, pero que esto no sea lo habitual.

4)    El sexo se debe disfrutar, “sentir y no pensar” (Master y Johnson, 1970)  Sentir con los “seis sentidos” incluyendo la fantasía. Debe ser “el imperio de los sentidos”. Disfrutar con la vista, con el oído, tacto, etc.

5)    Dar y recibir. Disfrutar dando y recibiendo sexo (Bianco).

6)    “Avanzar y retroceder” (Bianco) No comerse toda la comida de una sola vez, sino bocado a bocado, descansar y continuar.

7)    Acariciar todo el cuerpo, descubriendo nuevas zonas erógenas.

8)    Comunicación erótica. Es necesario comunicarle a la pareja como nos gusta, cuanto nos gusta, por donde y en donde nos gusta, con qué  frecuencia nos gusta y que nos gusta en el sexo. Es importante el dialogo erótico, que puede ser verbal o no verbal. Con suspiros, gemidos…

9)    Aprender a hacer los movimientos  y las posiciones. La pareja debe conocer las posiciones y los movimientos coitales que hemos descrito en el capitulo V (sexo en la pareja)

E S T R É S

Llamamos estrés a la respuesta del organismo ante una situación amenazante. Que puede ser real o imaginada. En tales circunstancias aparece una reacción general de adaptación que tendrá respuestas psicológicas, neuro- vegetativas (secreción de adrenalina) y endocrinas, que  servirán para resolver la situación de amenaza.  Pero  en algunas circunstancias la situación de amenaza sobrepasa las  respuestas de adaptación del individuo y se producen trastornos que ocasionan sufrimiento y enfermedades.  

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Muchas personas después de experimentar un impacto psicológicamente traumático ( fuera de los límites de la experiencia humana usual) desarrollan una serie de manifestaciones desagradables como recuerdos angustiantes recurrentes, sueños desagradables, dificultad para concentrarse,  insomnio, dolor en el pecho, palpitaciones, intranquilidad, etc.

Los sucesos traumáticos pueden ser muy variados, como:

ü  Amenaza a la vida o a la integridad física de la persona o de sus seres queridos, como sucede en un accidente de transito, un atraco o  una violación.

ü  Destrucción súbita del hogar o de la comunidad, como en las catástrofes naturales o provocadas: terremotos, inundaciones,  incendios, explosiones, etc.

ü  Presenciar   y observar  como lesionan a otra persona y queda gravemente herida o muerta.

Posterior al suceso traumático, en el término de unos días o semanas,  la persona que sufrió el estrés  comienzan a mostrarse angustiadas, inquietas,  temblorosas, tensas, sudorosas,  con palpitaciones, no pueden dormir bien y si se quedan dormidas sueñan repetidas veces con el hecho traumático, despertando sobresaltadas. Pasan los días y no puede sacar de su mente la escena traumática, la viven  como una  película una y otra vez. Actúan y sienten como si la experiencia estresante estuviese sucediendo de nuevo, es como una sensación de revivirla. Algunas veces quedan atónitas, perplejas como paralizadas y sin  respuesta.

A veces la persona no recuerda claramente lo ocurrido.

Es común que esta situación dure días, semanas y hasta meses y puede quedar con temor persistente a los estímulos asociados con el hecho traumático, evitando las actividades o situaciones que recuerden lo sucedido; quedan con miedo ante las cosas que se lo revivan o lo  asemejen. Tuvimos un paciente adolescente que en una riña hirió de muerte, con una navaja,  a un individuo  que lo agredía. Este muchacho pasó un mes sin dormir  e intentó suicidarse, él temblaba de miedo cada vez que veía una navaja o algo parecido.

La mayoría de las veces los síntomas van cediendo progresivamente  y  la persona vuelve a la normalidad en unos 3 a 4 meses, pero en algunos casos puede pasar hasta un año con este sufrimiento. En algunos casos, el trastorno  de  estrés postraumático deja como secuela una depresión y la mayoría de las veces, si no son tratadas adecuadamente, quedan con una  fobia. Cuando decimos una fobia nos referimos a un miedo irracional, un  miedo que la persona sabe que no es lógico, como el que relatamos del joven que tenía miedo a las navajas. Él sabia que no era racional, pero no podía evitar temblar y sudar cada vez que veía una.

Es importante el tratamiento precoz de este problema,  porque de lo contrario las manifestaciones se hacen crónicas o permanentes y son más difíciles de corregir.  

El trastorno de estrés postraumático se empezó a estudiar de forma sistemática después de la primera guerra mundial, porque muchos soldados que presenciaban situaciones de terror desencadenaban síntomas de ansiedad y fobia. Desde entonces se ha acumulado gran cantidad de trabajos  que sugieren muchas formas de tratar este problema, las más efectivas han resultado las terapias  cognitivas y conductuales. Más específicamente las técnicas de la Desensibilización Sistemática de Wolpe y de Inoculación Gradual de Estrés de Meichenbaum,  han sido muy efectivas.     Pero también se emplean medicamentos como los betabloqueantes, los inhibidores de la recaptación  de la serotonina y los ansiolíticos, en casos muy intensos.  

El tratamiento debe iniciarse lo antes posible:

Ø  Permitir las expresiones emocionales del paciente,

Ø  Ayudarlo a redefinir sus reacciones y su papel de victima,

Ø  Contar con el apoyo familiar  

Ø  Incorporarlo lo antes posible a sus labores habituales.

Durante la segunda guerra mundial se dieron cuenta de  que los soldados que presentaban esta reacción y se separaban definitivamente del frente de batalla, presentaban con mayor frecuencia secuelas o fobias que los que se enviaban de nuevo al frente;  lo cual confirmaba el consejo de los vaqueros del lejano  oeste norteamericano que dice: “debes subirte de nuevo al mismo  caballo que te tumbó”

Puede solicitar información adicional comunicándose con:

  Dr. Ricardo Castro

Tel celular 0414 469 1975 y 0412 343 1975

E-mail: ricardo.castro@medfile.info

           castroricardiricardo@hotmail.com

           

 

PLACEBO

 ASPECTOS MEDICO-PSICOLÓGICOS

El 40 % de los productos farmacéuticos que se consiguen en el mercado de  los Estados Unidos  y Europa, carecen de propiedades farmacológicas comprobables  (Byerly, 1976). Por lo menos el 50 % de los pacientes no siguen correctamente el tratamiento que le indica su médico (Pérez, 1984). El 40 % de la población europea prefiere la medicina folklórica a la científica (Valtueña, 1983). Si esto es así en países con un nivel de educación formal muy elevado  ¿como será la situación en nuestros países en vías de desarrollo? A pesar de que lo afirmado sugiere que los tratamientos que se están utilizando no tienen propiedades realmente efectivas en un gran porcentaje de los casos, desde el punto de vista medico-biológico, seguimos observando curaciones o mejorías que van mucho más allá de lo esperado científicamente, por ello se hace necesario que el médico reconozca estos hechos y trate de aprovecharlos en beneficio de sus pacientes y no negarse  los incuestionables   efectos del placebo.

El termino placebo  se refiere al cambio en alguna condición del organismo debido a factores incidentales relacionados con tratamientos específicos, que carecen inicialmente de propiedades activas para el asunto en consideración (Grünbaun, 1985).

Son  sustancias  que careciendo de efectos farmacológicos, tienen aspecto de un medicamento y produce efectos beneficiosos. También se aplica el término placebo  a  cualquier tratamiento, bien sea quirúrgico, psicológico o fisioterapéutico, que sin tener  una  actividad específica demostrada, produce un efecto similar a los tratamientos específicos.

EFECTO PLACEBO

Es un concepto que usamos para describir los efectos beneficiosos que resultan de la aplicación de un placebo. Este efecto esta relacionado  con la acción que el sujeto supone que tiene el tratamiento que se le está aplicando. Es decir que la persona debe “saber” que el tratamiento que se le está aplicando guarda relación con el padecimiento que tiene.  No necesariamente se le tiene que decir  expresamente que el tratamiento es para su enfermedad, sino que el paciente debe relacionar ambos elementos (enfermedad y placebo). Por ejemplo, si una persona va a una sala de emergencia con dolor de cabeza y se le inyecta una ampolla en la vena, esa persona asociará su dolor de cabeza con lo que se le inyectó, aunque no se le diga que lo que se ha inyectado es para su dolor.

El efecto placebo puede ser tan potente que altere los resultados del laboratorio o de otras pruebas de diagnóstico, como un electrocardiograma. También se ha detectado que las personas sientan los efectos secundarios indeseables del fármaco que el supone que se le está aplicando.  Presenciamos una reacción alérgica a una inyección de agua intramuscular,  por que la persona creía que le habían inyectado un analgésico al cual era alérgico. 

El efecto placebo también se ha observado en animales de experimentación. En experimentos de condicionamiento a perros (recuérdese los clásicos trabajos de Iván Pavlov) se inyecta al animal una dosis de morfina en repetidas  oportunidades,  con lo que  lógicamente  el animal se duerme. Si a este animal se inyecta con otra sustancia, con solo ver la inyectadora se duerme.  Por este motivo muchos investigadores creen no es simplemente una condición se sugestión o  “de fe”  lo que provoca el efecto placebo.

Las causas de este interesante efecto no se conocen todavía, aunque se han propuesto  varias hipótesis;  la primera que se propuso fue la de la sugestión, pero actualmente se cree que hay otras casusas, como el citado condicionamiento clásico de Pavlov. También se ha estudiado la activación de las endorfinas. Las endorfinas son sustancias producidas en el cerebro (morfinas endógenas) que alivian el dolor.

Para López-Ibor (1999) la intensidad de la acción psicológica del efecto placebo depende de 3 factores:

1.- Medicamento: La forma de presentación, el aspecto, el prospecto y el nombre comercial.

2.- Enfermo: su índice de confianza y su  personalidad.

3.- Médico: El médico ejerce una innegable acción en el paciente.

Nosotros agregaríamos un cuarto factor: La enfermedad. Sabemos que los trastornos  mentales y los trastornos funcionales son más susceptibles de mejorar con placebo que enfermedades carenciales o infecciosas.

EFECTO PLACEBO NEGATIVO O NOCEBO

Es el efecto placebo inverso, es decir, una reacción desagradable ante un medicamento o procedimiento específico para una enfermedad,  estando  científicamente demostrado el  potencial curativo de ese procedimiento para esa enfermedad. Por ejemplo, cuando se administra un fármaco que provoca una molestia que no está registrada como efecto adverso de ese fármaco. 

                                                                                                                                     EFECTO PARADÓGICO

Cuando un procedimiento provoca el efecto contrario para el cual se aplica, por ejemplo si se administra un sedante y provoca excitación.

SUICIDIO

Hablamos de suicidio cuando una persona se quita la vida por voluntad propia y de parasuicidio cuando una persona realiza un  acto auto-lesivo, es decir se ocasiona un daño sin  causarse la muerte, o cuando expresa  su deseo de quitarse la vida.

Son sinónimos y palabras relacionadas: autolisis, conducta suicida, intento de autolisis, gesto suicida, acto suicida, “ideación suicida”. 

HISTORIA

Se conoce la existencia de este fenómeno desde tiempos inmemoriales. Por ejemplo, en la llamada historia sagrada se recogen varios casos de suicidios, el del Rey David es el primer caso que se registra (herida por su propia espada) , además   el de Judas Iscariote (ahorcadura)  y Sansón (se tapió junto con los filisteos). También en la historia de la Grecia clásica nos encontramos con suicidios, como los  casos de Demóstenes y Sócrates, aunque este tomó la cicuta (veneno)   por orden judicial. En Roma tenemos suicidios famosos, como los de Marco Antonio y Cleopatra (se dice que por amor).  Séneca (se cortó las venas)  y Nerón también murieron “por propia mano”. En la edad media se reportan pocos casos, puede ser por la fuerte influencia religiosa que imperaba en aquellos tiempos y por que los bienes del suicida eran confiscados; se sabe que las culturas con fuerte influencia religiosa tienen menos tasa de muerte por suicidio, excepto los suicidios que se hacen para beneficio de “la causa”, como los musulmanes, que se inmolan con la intención de ganar el cielo.

Se conocen casos de suicidio colectivo, como por ejemplo el de Massada, fortaleza judía sitiada por los romanos. Cuando lograron entrar estos, todos los judíos (incluyendo niños) estaban muertos. El caso Jonestown, en 1978, fue el peor suicidio colectivo que se conozca. Murieron 900  personas de todas las edades. Un periódico recuerda el hecho:

“Debemos suicidarnos... Nos volveremos a encontrar en otro lado", aseguraba Jones, profético, desde un altar. A su lado, una olla de metal llena de líquido rojo esperaba ser consumida por sus obedientes seguidores. Era una bebida de fruta mezclada con cianuro…” lanación.com (22/05/2011)

En la literatura universal se registran casos de suicidios conmovedores, quizá el más famoso sea el de Romeo y Julieta de W. Shakespeare. Posteriormente, no hay época de la historia que no recoja suicidios de personajes célebres. Por citar solo algunos  nombremos a Adolf Hitler y su esposa Eva Braun, quienes murieron después de celebrar su boda;  Salvador Allende, se descerrajó un tiro cuando su gobierno se derrumbaba; Ernest Hemingway, extraordinario escritor y Premio Nobel, quien sufría de trastorno depresivo y se quitó la vida con un tiro de escopeta;   Virginia Woolf, novelista y Alfonsina Storni, poetiza, ambas prefirieron morir ahogadas;  Marilyn Monroe, sex-symbol de los años cincuenta optó por la intoxicación con barbitúricos. En Venezuela, se recuerdan  los suicidios  de Alirio Ugarte Pelayo, político muy destacado en su época (años sesenta) y Maye Brandt, miss Venezuela 1980, ambos con heridas por arma de fuego corta (pistola).

Se habla de “pacto de muerte” cuando dos o mas personas se ponen de acuerdo para quitarse  la vida en determinado momento y lugar.

CAUSAS Y MOTIVACIÓN

No es nada fácil sistematizar las causas que motivan al suicidio. Arnaldo Pangrazzi, revisando notas de despedida dejadas por suicidas señala las siguientes motivaciones:

Ø  La percepción de ser una carga para los demás

Ø  El sentido de desintegración personal: cuando la vida no tiene sentido.

Ø  La convicción de que no hay otra salida: todas las puertas están cerradas.

Actualmente se estudia el suicidio dentro del modelo  bio-psico-social:

I)            Punto de vista medico-biológico

En este sentido la investigación se ha realizado en el factor hereditario y en los factores bioquímicos. En cuanto al primer factor (herencia) es conocido el hecho de que existen familias donde se han producido varios suicidios. En relación con las investigaciones bioquímicas se ha detectado disminución del metabolismo de la serotonina en tejido nervioso de personas que han muerto por suicidio.

II)         Punto de vista sociológico

Todavía se siguen estudiando las teorías sociológicas  de Emil Durkheim, expuestas en su obra fundamental Le Suicide   (1897) donde establece relaciones entre el individuo y la sociedad. Para Durkheim el conjunto de relaciones viene en cuatro situaciones que provocan cuatro tipos de suicidio:

A.    El suicidio egoísta

B.    El suicidio altruista

C.    El suicidio anómico

D.    El suicidio fatalista

El Suicidio egoísta estaría causado por la falta de integración del individuo en los grupos sociales (familiares, religiosos, laborales, políticos), haciendo un culto excesivo por si mismo, aislándose de todo grupo y finalmente queda solo. Como el caso de Adolfo Hitler

El S. altruista, estaría provocado por excesiva integración al grupo (caso opuesto al anterior). Son las personas que mueren por un ideal de su grupo como las personas que hacen huelga de hambre por una causa social hasta que mueren. Como el caso de los bonzos o monjes budista que se prendían fuego en protesta contra el régimen  de Vietnam en los años sesenta.

El S. anómico, consecuencia de un colapso de las reglas sociales (anomia) en la que el individuo carente de toda referencia y de toda protección, hasta  sentirse perdido. Sus ideales, sus modelos, sus objetivos han desaparecido y el decide desaparecer con ellos. Como las personas de alto espíritu moral que viven en condiciones de desorden social.  Creo que algo así debió haber sentido Salvador Allende cuando se quitó la vida, al ver que todo su esfuerzo se había desvanecido.   

El S. fatalista, vendría causado por una excesiva regulación impuesta al individuo por parte de la sociedad (esclavitud), donde el suicidio sería un escape al sufrimiento y falta de libertad. Como el caso de mujeres extranjeras  son usadas en otros países  como prostitutas sin poder regresar a su tierra.  

III)       El punto de vista psicológico

Casi todas las escuelas o tendencias psicológicas han descrito las características de la persona con tendencias suicida. No obstante, cualquier ser humano puede convertirse en suicida si se dan las condiciones para ello, de allí que  los estudiosos de este fenómeno se interesen por definir estas condiciones. Los análisis  epidemiológicos han logrado ir delimitando los elementos que confluyen en las personas que dan tan nefasto paso.

EPIDEMIOLOGÍA

La Organización Mundial de la Salud estima que cada año mueren entre 800.000 y 1.000.000 de personas en el mundo por suicidio. Esta cifra se eleva enormemente cuando se trata de parasuicidio. Por cada persona atendida en un centro de salud por estas causas, otras 5 resultan comprometidas emocionalmente.

Epidemiología del  para-suicidio o intento suicida

En Europa se atienden, aproximadamente, 500.000 personas por año por intento de autolisis. La relación mujer/hombre es aproximadamente 3-5/1. Es decir que por cada hombre que hace un intento hay 5 mujeres que lo hacen. Mientras que el suicidio consumado es mayor en hombres, es decir que los hombres son más efectivos, en este sentido.

Epidemiología del  suicidio

Las tasas de suicidio consumado varían según los países, pero en casi todos los países los casos más frecuentes son varones ancianos (60 a 70 años)

Variables socio-demográficas:

Sexo: es mucho más frecuente en el sexo masculino. Relación 3-5/1.

Edad: tiende a aumentar en las edades extremas, es decir los más jóvenes y los más viejos.

Estado civil: es más frecuente en personas solteras, solas y sin hijos.

Ocupación: es más frecuente entre las personas sin ocupación. En los periodos de recesión económica aumenta la tasa de suicidios relacionado con la falta de empleo.

Profesiones: en algunos países la profesión que tiene mayor suicidio es la de médico. En otros se registra más en artistas. En otros estudios se ve más en policías. Los que menos se suicidan son los religiosos.

Religión: los católicos y musulmanes practicantes se suicidan menos que otras religiones. Los ateos tienen un mayor índice de suicidio, lo cual hace pensar que las creencias religiosas y el miedo al castigo eterno son un freno a la conducta suicida.   

FACTORES DE RIESGO

Una conducta suicida está determinada por múltiples factores que confluyen en un determinado momento y precipitan el acto. Es labor del médico identificar con cuidado dichos factores con el fin de prever posibles comportamientos letales. Sin embargo, hay que advertir que no es tarea fácil.

En principio toda enfermedad mental debe motivar al profesional a evaluar ideas suicidas, igual que ante cualquiera situación de confusión emocional, estados de ansiedad severa, insomnio y depresión. 

Ante cualquier sospecha se debe investigar los siguientes factores:

ü  DEPRESIÓN

ü  IDEAS SUICIDAS

ü  INTENTOS SUICIDAS ANTERIORES

ü  EDAD AVANZADA

ü  SI VIVE SOLO

ü  DESEMPLEO

ü  ENFERMEDAD O DOLOR CRÓNICOS

ü  CONSUMO DE ALCOHOL, PSICOFÁRMACOS U OTRAS SUSTANCIAS

ü  ANSIEDAD, INSOMNIO, IRRITABILIDAD

ü  IDEAS DELIRANTES O ALUCINACIONES

ü  POSESIÓN DE ARMAS, VENENOS O FÁRMACOS.

ü  HISTORIA FAMILIAR DE SUICIDIO

ü  ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES, ESPECIALMENTE SEPARACIÓN, PÉRDIDA FINANCIERA O DE BIENES, CONFLICTOS FAMILIARES

MÉTODOS

Llamamos método suicida al procedimiento que se utiliza para provocarse la muerte. Estos procedimientos son muy variados, pero a   través de la historia el más utilizado ha sido el envenenamiento y el más raro es el que utilizó Cleopatra (se hizo emponzoñar por una serpiente áspid). La ahorcadura generalmente es letal, pero se sabe que las personas que quedan vivas después de usar este método tienen más probabilidad de  intentarlo de nuevo. En la Clasificación Internacional de las Enfermedades,  decima revisión (CIE-10) se registran los métodos de suicidio y para-suicidio en las categorías de la X60 a la X84 (Lesiones auto-infligidas intencionalmente), en las  que, por cierto, no aparece el método de Cleopatra.

Es importante estudiar los métodos, por que de ello se puede deducir muchas características de la psicología del suicida y de la determinación de su acto. Por ejemplo, una persona que se lanza al vacio de una gran altura estaría más decidida a morir que otra que se toma algunas pastillas y se le atribuye mayor violencia a alguien que se hiere con un arma que a otro que se asfixia con el humo del escape de un auto.  

ENTREVISTA AL PACIENTE CON RIESGO SUICIDA

Se debe tener presente que el querer morir es una cuestión muy íntima, por ello se debe abordar al paciente en forma empática, tranquilamente sin críticas. Debe dedicarse suficiente tiempo. Antes de pasar a preguntas directas se debe establecer un buen grado de comunicación. El médico debe estar seguro que el paciente quiere colaborar.

Se debe pasar de las preguntas más generales a las específicas. Por ejemplo, después de asegurarle la confidencialidad de la entrevista se averigua el estado emocional. Iniciando siempre con preguntas abiertas: “¿Cómo se siente?”. Cuando el paciente le informe que se siente mal se le puede decir: “¿se siente tan mal que en ocasiones no quisiera vivir?”. Luego se le puede preguntar por sus ideas suicidas: “¿ha pensado en hacerse daño?”.

Hablar con un paciente sobre sus ideas o planes suicidas no es peligroso para nada, por el contrario, es erróneo evitar el tema por temor a que se suicide. A menudo el paciente se siente aliviado cuando puede hablar de ello con alguien.

LO QUE NO SE DEBE HACER:

ü  Dar consejos fáciles: “Te lo digo por tu bien” o “Sigue mi consejo”

ü  Culpabilizar o juzgar: “Le estas causando problemas a tu familia”

ü  Banalizar o decirle que le vamos a solucionar sus problemas: “No te preocupes que yo me encargo de eso” “Ya veras que  todo se arregla” “Diviértete” “Sal a pasear” “Tómate unos tragos”

ü  Decir frases vacías:”Todos llevamos una cruz a cuestas” “todos tenemos nuestros problemas” 

ü  Atacar con una lluvia de preguntas: ¿”Por qué”? “¿Cómo?” “ Cuando?” “¿Qué hiciste?”

ü  Dramatizar: “No manipules a tu familia con tus amenazas suicidas” ¿“Crees que ahorcándote vas a resolver algo?”

ü  Humillar o ridiculizar: “Lo que das es risa” “Estas loco” “Eres un ridículo”

LO QUE SE DEBE HACER:

ü  Pedir a un familiar o amigo que se mantenga cercano, física y emocionalmente.

ü  Mantener la calma: una actitud relajada.

ü  Escuchar: dar oportunidad y estimular a la persona que exprese sus quejas, angustias, miedos y dolor.

ü  Respeto y comprensión.

ü  Explorar alternativas ante los problemas manifestados.

ü  Tratamiento de los trastornos médicos y psiquiátricos.

ü  Buscar ayuda especializada.

YATROGENIA

Llamamos YATROGENIA  a las enfermedades provocadas por la intervención del equipo de salud. Etimológicamente, la palabra yatrogenia procede del griego (yatros, médico y genos, origen). Se plica tanto a los errores técnicos del médico como al mal manejo de la relación médico-paciente. En este trabajo nos vamos a referir  a los errores en la relación médico-paciente.

De acuerdo con J. J. López-Ibor (1999)  entre los factores que ejercen una acción yatrogenizante, destacan:

1.   UTILIZAR PALABRAS Y GESTOS TRAUMATIZANTES porque: 

a)    Disminuyen la seguridad del enfermo en sí mismo.

         b) Aumentan la hipocondría del enfermo.

         c)  Introducen elementos de desconfianza en los demás.

         d)  Ocasionan que se derrumbe el estado de ánimo.

2.   DECIR AL ENFERMO QUE NO TIENE NADA, CUANDO EN ESTOS CASOS CASI SIEMPRE EXISTE UNA ENFERMEDAD SUBYACENTE.

3.   HACER CONFIDENCIAS AL ENFERMO DE PROBLEMAS AJENOS.

4.   EXCEDERSE EN LARGAS EXPOSICIONES DE RAZONAMIENTOS

LÓGICOS.

5.   TRANSFERIR LA PROPIA IDEOLOGÍA POLITICA O RELIGIOSA AL PACIENTE.

6.   EMITIR  PRONÓSTICOS DESTRUCTIVOS O, POR EL CONTRARIO, ANTICIPARSE EN TRANQUILIZAR AL ENFERMO CUANDO NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE.

7.   UTILIZAR TÉRMINOS EXCESIVAMENTES TÉCNICOS.

8.   ABUSAR DE LA AUTORIDAD, QUE SOLO ESTARÁ JUSTIFICADO EN CASOS DE PELIGRO VITAL, DE URGENCIAS.

DELIRIUM

Se llama DELIRIUM a un trastorno del nivel de conciencia con dificultades en mantener la atención, la orientación, la identificación del entorno y  la memoria, que se presenta en un corto periodo de tiempo – generalmente en horas o días- y   se debe a la complicación de una enfermedad preexistente.

ES UNA COMPLICACIÓN DE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE

Se trata de una alteración que  le da a  pacientes que tienen una o mas enfermedades y se descompensa, luego  en el lapso  de horas o días comienzan a ponerse somnolientos, con dificultad para atender y entender a las personas a su alrededor, se distraen con mucha facilidad. Se les nota como confundidos (de allí que al delirium se le llame también síndrome confusional);  con cara de extrañeza, perdidos, no identifican ni la hora, ni el día, ni el lugar donde se encuentran. En oportunidades se agitan, gritan  o se violentan, en otras oportunidades tiene alucinaciones, es decir: oyen, ven o  sienten  cosas que no existen o ilusiones, es decir: confunde las cosas. Tuvimos una paciente con una peritonitis, que confundía las sábanas y toallas con fantasmas, por lo que sentía terror.

Su lenguaje es extraño, no se le entiende bien lo que dice por lo desorganizado del pensamiento, que parece vago o sin sentido. Suele confundir a las personas que conoce. Una señora le decía a su nuera el nombre de su hija y a su hija el nombre de su madre; otro paciente le decía a un amigo papá.   

Otros síntomas que suelen tener son  las alteraciones del sueño, pudiendo estar somnolientos de día y agitados en la noche. También pueden caer en un sueño inquieto, como hablando dormidos.  En muchas oportunidades también se ve afectado el estado emocional, pudiendo presentarse miedo y angustia, o ira e irritabilidad, o apatía. 

Hay una forma frecuente de delirium provocada por el alcoholismo, caracterizada por ansiedad, temblor y alucinaciones liliputienses,  llamadas así por que son visiones de cosas y animales muy pequeñas, como agujas, moscas, hormigas, hilos, etc. Lilliput es un país ficticio cuyos habitantes eran sumamente pequeños, de allí le viene el nombre a este tipo de alucinaciones. A este delirium se le conoce como delirium tremens.

EL DELIRIUM DURA DE 7 A 14 DÍAS. PUEDE DURAR MÁS  EN ANCIANOS.

La mayoría de los pacientes se recupera completamente en, aproximadamente un mes, si la enfermedad que lo ocasionó se mejora.   

CAUSAS

Casi cualquier enfermedad (hasta una fiebre) puede provocar un delirium, pero principalmente:

Ø  Trastornos del sistema nervioso (traumatismos de cráneo, meningitis, ACV, demencia, tumores, etc.)  

Ø  Trastornos metabólicos (hipoxia, diabetes, deshidratación, etc.)

Ø  Trastornos cardiopulmonares (insuficiencia cardíaca, insuficiencia           respiratoria) 

Ø  Las infecciones en general.

Ø  La intoxicación por drogas de abuso (alcohol, cocaína, mariguana, etc) por medicamentos (psicofármacos, anticolinérgicos, esteroides, antiasmáticos, etc) y por tóxicos (agroquímicos, insecticidas organofosforados, monóxido de carbono, etc) provocan frecuentemente delirium.  

TRATAMIENTO

El delirium debe ser tratado por un equipo multidisciplinario,

  

Casi siempre es necesario hospitalizar al paciente

  

El equipo debe estar formado por su médico de cabecera , que debe ser el médico que ha atendido al enfermo últimamente por su enfermedad de base; por ejemplo, si la enfermedad de base es un trastorno del riñón y el paciente está siendo atendido por un nefrólogo, este debe dirigir al equipo que trate al enfermo. Es conveniente contar con un internista o intensivista. El psiquiatra debe ser consultado para el diagnóstico,  manejo de los psicofármacos y evaluación del progreso de las alteraciones mentales. Es necesario, así mismo, un equipo de profesionales de enfermería bien preparado para atender enfermos con alteraciones mentales.

  

LO FUNDAMENTAL EN EL TRATAMIENTO ES LA IDENTIFICACIÓN Y CORRECCIÓN DE LAS CAUSAS, EL ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS Y LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES.

  

INTERVENCION AL AMBIENTE

•  
• Reducir los factores del entorno que acentúen la confusión del paciente, como ruidos molestos, falta de luz natural, por que es deseable que el paciente tenga contacto con la luz del día para que no se altera su ciclo día-noche (vigilia-sueño).
•  
• Si el paciente usa lentes correctivos o aparatos para la audición, etc., hay que colocárselos tan pronto como mejore  el nivel de conciencia.
•  
• Las personas que estén al cuidado del paciente deben facilitar reorientación, o sea, recordarle el día, la fecha, la hora, el lugar donde se encuentra y qué le sucede, sin presionarlo, con paciencia y tolerancia.
•  
• Hay que reducir la ansiedad y la sensación de extrañeza, dándole apoyo y comprensión, evitando los espavientos, alarmas innecesarias, dramas, gritos.

APOYO Y EDUCACIÓN

Proporcionar información sobre el delirium a los amigos y familiares del paciente ya que estos pueden sentirse asustados y desmoralizados por que crean que este va padecer una enfermedad mental permanente o va a quedar inválido.

El paciente debe recibir información sobre lo que le está ocurriendo. Esta información  se le dará en los momentos en que esté más lúcido y cuando ya halla pasado la crisis.

FARMACOS O MEDICAMENTOS Y OTRAS MEDIDAS

ü  Cuando el paciente se agita, con riesgo de hacerse daño a si mismo, a las otras personas y/o a las cosas, es necesario sedarlo y contenerlo.

ü  Cuando el delirium continua, a pesar de haber mejorado la causa que lo produjo, por ejemplo, si la causa era una deshidratación y esta se corrigió, pero el enfermo sigue confuso, hay que utilizar psicofármacos.

ü  Cuando se trata de un delirium tremens se debe tratar lo más pronto posible con diazepán, hidratarlo y corregirle  los trastornos de nutrición.   

El medicamento mas usado para mejorar las condiciones mentales del paciente con delirium es el haloperidol (Haldol) por vía endovenosa, pero este fármaco tiene sus efectos indeseables y molestos, por ello debe ser manejado por un médico psiquiatra.

Si el paciente no se queda tranquilo, no tiene alguien que lo cuide permanentemente o corre riesgo de lanzarse por una ventana, hay que contenerlo mecánicamente, es decir sujetarlo  con un vendaje a la cama. Tuvimos un paciente con un delirium,  hospitalizado en un cuarto piso y  me llamaron por que este señor se quería salir por la ventana. Al preguntarle por qué lo hacia me contestó que quería echar gasolina. Resulta qué el era taxista y creía  que la cama era su carro. Si lo si lo hubiesen dejado hacer lo que quería, se mata.   

CONTROL POSTERIOR

PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS Y ADULTOS MAYORES, DESPUES QUE PRESENTAN UN DELIRIUM SE HACEN PROPENSOS A PADECERLO DE NUEVO

Después que pasa la crisis el paciente debe quedar en control ambulatorio estricto. Quiere decir que una vez dado de alta de la hospitalización, continuará asistiendo a consulta médica con su médico tratante y el psiquiatra, para prevenir recaídas, que son muy frecuentes.

Puede solicitar información adicional comunicándose con:

    Dr. Ricardo Castro

Tel celular 0414 469 1975 y 0412 343 1975

E-mail: ricardo.castro@medfile.info

           castroricardiricardo@hotmail.com